L'effet hypotenseur de l'imidapril chez l'hypertendu repose essentiellement sur l'inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone plasmatique. La rénine, une enzyme endogène synthétisée par les reins, est ensuite libérée dans la circulation où elle transforme l'angiotensinogène en angiotensine I, un décapeptide relativement inactif. L'angiotensine I est ensuite transformée en angiotensine II sous l'effet de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, qui est une peptidylpeptidase.
L'angiotensine II est un puissant vasoconstricteur qui provoque une vasoconstriction artérielle et une augmentation de la pression artérielle et qui stimule la sécrétion surrénalienne d'aldostérone.
L'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine induit une diminution des taux plasmatiques d'angiotensine II et, par ce mécanisme, une diminution de l'activité vasopressive et de la sécrétion d'aldostérone. Même si cette dernière diminution est faible, on peut noter de légères augmentations de la kaliémie ainsi que des déperditions de sodium et de liquide. La disparition du mécanisme de rétrocontrôle négatif de l'angiotensine II sur la sécrétion de rénine débouche sur une augmentation de l'activité de la rénine plasmatique.
L'enzyme de conversion a également pour fonction de dégrader la bradykinine, un peptide de la famille des kinines doté d'un puissant effet vasodilatateur, en métabolites inactifs. C'est pourquoi l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine induit une augmentation de l'activité du système kallicréine-kinine circulant et local, ce qui peut contribuer à la vasodilatation périphérique, par l'activation du système des prostaglandines. Ce mécanisme intervient peut-être dans l'effet hypotenseur des IEC et est responsable de certains de leurs effets indésirables.
