Les critères de choix d'un antibiotique

Comment le médecin choisit-il un antibiotique ?

Pour chaque infection et chaque germe, les médecins disposent d’un ou plusieurs traitements standard, dits de « première intention », fondés sur la pratique et l’expérience médicale. Ces traitements évoluent en fonction de la situation épidémiologique des maladies infectieuses. Par exemple, on sait qu’à Paris la moitié des pneumocoques (responsables d’infections respiratoires) résistent à la pénicilline : les médecins ont donc tendance à choisir un autre médicament dans la même classe (une bêta-lactamine) ou un antibiotique d’une autre classe (un macrolide, par exemple). Le choix d’un traitement antibiotique dépend aussi de l’organe touché : certaines substances ont tendance à se concentrer dans un ou plusieurs organes et constituent donc un traitement recommandé lorsque l’infection y siège. Enfin, le choix tient compte également des particularités du patient : si celui-ci a déjà manifesté une réaction allergique à la pénicilline, par exemple, l’ensemble de la famille des bêta-lactamines esta prioriécarté.

Il arrive parfois qu’un traitement antibiotique échoue, bien qu’il ait été correctement prescrit et pris par le patient. Ces échecs sont liés aux antibiorésistances et le médecin doit alors modifier sa prescription : on parle alors d’antibiotiques de « seconde intention ». Ce sont des médicaments plus rarement utilisés, destinés à ces cas de résistance. Certains sont même réservés à l’usage hospitalier, pour pallier les échecs répétés des antibiotiques plus courants et traiter les infections nosocomiales multirésistantes. Pour choisir le nouveau traitement, le médecin peut demander un antibiogramme.

Sensibilité et antibiogramme

On appelle spectre d'un antibiotique l’ensemble des espèces de bactéries qui sont naturellement sensibles à cet antibiotique.

La sensibilité,elle, exprime les effets des divers antibiotiques sur une bactérie particulière. Pour mesurer cette sensibilité, on effectue un examen particulier : l’antibiogramme.

En pratique, on réalise un antibiogramme à partir d’un prélèvement effectué sur le patient et mis en culture au laboratoire. Ces prélèvements sont très variés : il peut s’agir de sang, de pus, d’urine, etc. Le prélèvement est examiné au microscope : certaines bactéries peuvent être visibles à ce stade. Il est ensuite utilisé pour ensemencer différents milieux de culture (gélose), de manière à favoriser la multiplication des bactéries responsables de l’infection. Sur ces milieux de culture, on dépose des disques de papier buvard imprégnés de divers antibiotiques à différentes concentrations. Après dix-huit heures d’incubation, on mesure l’étendue de l’inhibition, c’est-à-dire le diamètre des zones (autour des disques) où les bactéries n'ont pas pu se développer. Cette mesure indique si la souche étudiée est sensible (la zone d’inhibition est large), de sensibilité intermédiaire (la zone d’inhibition est modérée) ou résistante (les bactéries se sont développées jusqu'au contact du disque).

Cet examen est très important, il guide le médecin dans le choix du meilleur traitement pour combattre une infection chez un malade. Mais il s’agit d’un protocole délicat, qui nécessite un bon prélèvement et une technique éprouvée pour réussir les cultures (certaines bactéries sont difficiles à cultiver) et interpréter les résultats. Pour ne pas fausser l’antibiogramme, il est préférable de ne pas prendre d’antibiotiques au préalable sans avis médical. L’automédication avec les restes d’un traitement précédent est, pour cette raison, totalement déconseillée. 

A partir des résultats d’un antibiogramme, le médecin dispose d’un choix d’antibiotiques efficaces dont il doit adapter la prescription aux données cliniques. Il doit également faire en sorte que l’antibiotique choisi puisse pénétrer en quantité suffisante là où siège l’infection. En effet, certains antibiotiques diffusent mieux dans tel organe que dans tel autre, ou encore sont plus ou moins bien absorbés par le tube digestif. Ces caractéristiques sont très importantes, car elles déterminent souvent le succès ou l’échec d’un traitement. Ce sont les caractéristiques pharmacocinétiques d'un antibiotique.

Profils pharmacocinétiques des antibiotiques

L’ensemble des caractéristiques portant sur l’absorption, sur la diffusion dans l’organisme et sur l’élimination des médicaments est désigné par le terme de pharmacocinétique. Chaque médicament possède un profil qui lui est propre mais, dans une même classe de produits, on retrouve souvent des caractéristiques communes, liées à la structure chimique de ces molécules. Pour traiter une infection généralisée, on comprend aisément qu’il est inutile de prescrire par voie orale un antibiotique qui ne serait pas absorbé par le tube digestif. L’antibiotique n’aurait aucune chance d’atteindre sa cible.

Les données pharmacocinétiques sont donc aussi importantes que les résultats d’un antibiogramme et guident le choix du médecin dans sa prescription. Certaines classes d’antibiotiques, comme les pénicillines, ont une assez bonne diffusion générale et se répartissent dans tout l’organisme : on les utilise pour traiter de nombreuses formes d’infections.

D’autres classes ont des profils pharmacocinétiques plus spécifiques : ainsi, les cyclines ou les macrolides se concentrent dans les poumons et sont donc particulièrement indiqués pour soigner les pneumonies et autres infections respiratoires. D’autres antibiotiques sont éliminés par les reins tout en gardant leur activité : ils sont concentrés dans l'urine et sont donc indiqués pour soigner les infections rénales et urinaires. Certaines molécules ne traversent pas, ou mal, les barrières naturelles que sont la paroi intestinale ou les méninges (les enveloppes du cerveau) : en cas de nécessité, on peut augmenter les doses ou contourner ces obstacles en modifiant la voie d’administration et en utilisant des injections plutôt que les comprimés.

Le profil d'absorption et d’élimination de chaque antibiotique est également important pour déterminer la dose et le rythme des prises, de manière à maintenir une concentration efficace de substance sur le site de l’infection. Un antibiotique éliminé rapidement nécessite plusieurs prises par jour, voire même une perfusion continue, alors qu’un autre, plus persistant dans l’organisme, ne nécessite qu’une ou deux prises par jour.

Le choix de la forme

La plupart du temps, les antibiotiques de première intention sont présentés sous forme de comprimés, de gélules ou de sirops (en particulier pour les enfants). Néanmoins, des formes injectables sont également disponibles, soit pour traiter les infections sévères, pour lesquelles de fortes concentrations d’antibiotique sont nécessaires, soit pour atteindre de manière certaine des localisations particulières dans l’organisme, soit parce que les antibiotiques ne passent pas à travers la paroi de l’intestin. Certains traitements se font couramment par injection : par exemple, dans le cas de la syphilis, l’un des traitements possibles est une injection immédiate d’antibiotiques.

Cependant, il existe également d’autres formes adaptées au traitement local des infections. Ces formes locales sont nombreuses : crèmes pour les infections cutanées, ovules pour traiter les infections vaginales, collyres pour les conjonctivites infectieuses, préparations auriculaires, etc.

Les médicaments antibiotiques locaux destinés à traiter des infections du nez, de la bouche et de la gorge, ont été retirés du marché (par exemple, Solutricine, Oropivalone bacitracine, Locabiotal, Lysopaïne, etc.). Cette mesure est destinée à prévenir l’apparition de résistances et à préserver ainsi l’efficacité des antibiotiques utilisés par voie générale (orale ou injectable). Aujourd’hui, ces médicaments sont de nouveau disponibles en pharmacie, mais ne contiennent plus d’antibiotiques.