L’hyperkaliémie, une origine médicamenteuse fréquente

VIDAL : Comment est définie l'hyperkaliémie ?
Pr Alain Baumelou : La kaliémie se situe normalement entre 3,5 et 5,5 mmol/L. L'hyperkaliémie est définie par un taux de potassium plasmatique supérieur à 5,5 mmol/L. Elle est dite sévère lorsque la kaliémie est supérieure à 6,5 mmol/L ou qu'elle entraîne des modifications électrocardiographiques :

• intervalle PR > 0,2 s, ondes P aplaties ou absentes ;
• onde T ample et pointue, élargissement du QRS > 0,12 s ;
• tachycardie ventriculaire, bradycardie, fibrillation ventriculaire, asystolie.

Chez les patients porteurs d'un dispositif cardiaque implantable, elle peut provoquer une modification de morphologie et un élargissement des QRS électro-entraînés, un défaut d'entraînement électrosystolique.

Les patients sont le plus souvent asymptomatiques. En cas d'hyperkaliémie sévère, une faiblesse musculaire, voire une paralysie, des paresthésies des extrémités, de la langue, de la région péribuccale et des palpitations peuvent être rapportées.

Quels sont les facteurs de risque d'hyperkaliémie ?
La survenue d'une hyperkaliémie, reflet d'une perturbation de l'homéostasie du potassium dans le cadre d'une situation aiguë ou chronique, est favorisée par :

• un diabète ;
• une insuffisance rénale ;
• une insuffisance cardiaque congestive ;
• une acidose ;
• ou un âge de plus de 70 ans.

C'est la prise d'un médicament hyperkaliémiant qui représente l'un des principaux facteurs de risque :

• sels de potassium (y compris sels de régime) ;
• anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
• bloqueurs du système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion [IEC] et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II [ARA II]) ;
• ciclosporine, tacrolimus ;
• héparines non fractionnées, héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ;
• diurétiques hyperkaliémiants (spironolactone, éplérénone, amiloride) ;
• triméthoprime ;
• pentamidine.

 
En pratique quotidienne, l'hyperkaliémie concerne le plus souvent des patients hypertendus ou bien ayant une pathologie cardiaque ou rénale, traités par des bloqueurs du système rénine-angiotensine (SRA).
 
L'hyperkaliémie aiguë sévère concerne surtout des malades hospitalisés en réanimation. 
 
Comment la traiter et la prévenir ?
Chez les patients ayant des facteurs de risque d'hyperkaliémie, la kaliémie doit être contrôlée tous les deux à trois mois, voire plus fréquemment dans toutes les situations pouvant entraîner une insuffisance rénale induite (canicule par exemple).
 
La VIDAL Reco propose un arbre décisionnel selon que l'hyperkaliémie est sévère ou non.  
 
Le traitement d'une hyperkaliémie modérée et sans retentissement sur la conduction cardiaque, tout comme la prévention de sa récidive, se fonde sur :

• la diminution des doses des médicaments hyperkaliémiants, voire leur arrêt si cela est possible ;
• la diminution des apports potassiques alimentaires ;
• le contrôle d'un diabète ;
• l'alcalinisation en cas d'acidose ;
• et, si nécessaire, le recours aux résines échangeuses d'ions per os.

 
La VIDAL Reco précise que parmi les médicaments cités dans les références de celle-ci, les résines échangeuses d'ions et le bicarbonate de sodium sont les seuls principes actifs disposant d'une indication d'Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement d'une hyperkaliémie. En effet, les traitements de l'hyperkaliémie sont le plus souvent des traitements traditionnels. Leurs modalités d'administration ne sont pas définies par des essais contrôlés et les posologies sont définies de manière empirique. Les posologies proposées dans la recommandation sont référencées.
 
L'hyperkaliémie sévère, au-delà de 6,5 mmol/L ou à l'origine de signes électrocardiographiques, constitue une urgence, qui impose un transfert immédiat en milieu hospitalier et l'administration de gluconate de calcium. Cette molécule n'abaisse pas la kaliémie, mais exerce un effet stabilisant cellulaire prévenant les troubles du rythme graves. L'hémodialyse, qui permet une extraction rapide du potassium, est le traitement de choix des hyperkaliémies sévères.
 
Quels conseils donner aux patients ?
En cas d'antécédents de kaliémie élevée (> 5,5 mmol/L), les patients doivent être informés de la nécessité de signaler cet antécédent avant toute prescription médicale et de donner aux médecins la liste complète des médicaments pris, y compris en automédication.

Il leur est aussi préconisé de veiller à un bon équilibre de leur diabète éventuel et d'éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les aliments très riches en potassium. C'est le cas des sels de régime et de remplacement, des produits industriels sans sel, des jus de fruits et de légumes, des potages déshydratés en sachet, des céréales complètes, des fruits secs et oléagineux, des légumes secs, des produits à base de cacao, du café soluble, des sauces tomate industrielles et du ketchup.

En cas de mention d'une hyperkaliémie par un laboratoire d'analyse médicale, si le taux est :
- supérieur ou égal à 6,5 mmol/L : il s'agit d'une urgence médicale qui nécessite de se rendre dans les plus brefs délais dans un service d'urgences ;
- situé entre 5,5 et 6,5 mmol/L : il faut contacter rapidement le médecin traitant ;
- inférieur à 5,5 mmol/L :  il faut revoir la liste des médicaments hyperkaliémants et celle des aliments riches en potassium
 
 
D'après un entretien avec le Pr Alain Baumelou, professeur de néphrologie, membre du Comité scientifique de Vidal.
 
©vidal.fr
 
Pour aller plus loin
VIDAL Reco « Hyperkaliémie », mise à jour 11 mars 2022.
 
Robert T. et FIRN (French Intensive Care Renal Network). Prise en charge de l'hyperkaliémie aiguë, 11 avril 2017.

Mahoney B.A. et al. Emergency Interventions for Hyperkalemia. Cochrane Library, 2005; CD 003235.
 
Robert T., Algalarrondo V., Mesnard L. Hyperkaliémie sévère ou menaçante : le diable est dans les détails. Réanimation, 2015 ; 24 : 688-712.

Bianchi S. et al. Management of Hyperkalemia in Patients with Kidney Disease: a Position Paper Endorsed by the Italian Society of Nephrology. J Nephrol, 2019; 32: 499-516.