Ces événements concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite.Olga Ubirailo / iStock / Getty Images Plus / via Getty Images
Une liste actualisée des « never events » (cf. Encadré 1) a été publiée dans le Bulletin officiel santé, protection sociale et solidarité du 31 mai 2024 [1, 2].
« Cette mise à jour fait suite à des signalements d’erreurs impliquant des médicaments à marge thérapeutique étroite que nous continuons de recevoir et pour lesquelles nous avons identifié de nouvelles situations à risques », explique l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
Les établissements de santé ont reçu la mise à jour de cette liste via leur Agence régionale de santé (ARS).
Les « never events » sont des incidents graves généralement liés à des erreurs humaines et/ou pratiques, qui ne devraient jamais se produire. Ces événements sont le plus souvent évitables et font l'objet de recommandations spécifiques afin de mettre en place des mesures de protection adéquates. Ils concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite pour lesquels la différence entre la dose efficace et la dose toxique est minime. Une première liste des « never events » a été élaborée en 2012. Cette liste a pour objectif d'aider les établissement de santé à identifier les médicaments pour lesquels des erreurs graves et évitables sont signalées, afin de mettre en œuvre les actions nécessaires pour les prévenir. Pour rappel, les erreurs médicamenteuses sont à déclarer au titre des événements indésirables sur le portail de signalement. |
Quatre événements évitables ajoutés
Dans la version 2024, quatre « never events » qui ont fait l'objet d'alerte et de recommandations par l'ANSM ou la direction générale de la Santé (DGS) au cours des derniers mois sont ajoutés :
- Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (IV), notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne (cf. notre article du 8 avril 2021 relatif à XYLOCARD) ;
- Erreur d’utilisation de la colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique (cf. nos articles du 30 juin 2022 et du 10 octobre 2023) ;
- Erreur d’utilisation de la méthadone liée à (cf. nos articles du 17 juillet 2020, 15 décembre 2021 et 10 novembre 2022) :
- un surdosage notamment pendant la période d'initiation du traitement, lors de l'augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d'arrêt ou chez un patient naïf ;
- la non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses ;
- Mauvais usage de fluoropyrimidine ((5-fluorouracile et capécitabine) : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) (cf. nos articles du 9 mai 2019, 11 juin 2020, 29 septembre 2021 et 28 septembre 2023.
Plusieurs événements évitables modifiés et complétés
Certains items de la liste préexistante des « never events » ont également été modifiés et/ou complétés (cf. Encadré 2 - liste complète des « never events ») :
- Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie - cf. notre article du 16 avril 2020) ;
- Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire, notamment :
- confusion entre éphédrine / épinéphrine,
- erreur lors de l’utilisation de la kétamine / eskétamine (de dosage, de concentration ou confusion entre la kétamine et l’eskétamine),
- erreur d’administration des curares (erreur de médicament) ;
- Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…).
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[1] La liste des « never events » est actualisée (ANSM, 5 juin 2024)
[2] Bulletin officiel santé/protection sociale/solidarité du 31 mai 2024 (Ministère du Travail, de la Santé et des Solidarités, 31 mai 2024)
- CAPECITABINE ACCORD 150 mg cp pellic
- CAPECITABINE ACCORD 500 mg cp pellic
- CAPECITABINE ARROW 150 mg cp pellic
- CAPECITABINE ARROW 500 mg cp pellic
- CAPECITABINE BIOGARAN 150 mg cp pellic
- CAPECITABINE BIOGARAN 500 mg cp pellic
- CAPECITABINE EG 150 mg cp pellic
- CAPECITABINE EG 500 mg cp pellic
- CAPECITABINE SANDOZ 150 mg cp pellic
- CAPECITABINE SANDOZ 500 mg cp pellic
- CAPECITABINE TEVA 500 mg cp pellic
- CAPECITABINE VIATRIS 150 mg cp pellic
- CAPECITABINE VIATRIS 500 mg cp pellic
- CAPECITABINE ZENTIVA 150 mg cp pellic
- CAPECITABINE ZENTIVA 500 mg cp pellic
- COLCHICINE OPOCALCIUM 1 mg cp séc
- COLCHIMAX cp pellic séc
- FLUOROURACILE ACCORD 50 mg/ml sol diluer p perf
- FLUOROURACILE PFIZER 50 mg/ml sol diluer p perf
- FLUOROURACILE TEVA 1000 mg/20 ml sol diluer p perf
- FLUOROURACILE TEVA 5000 mg/100 ml sol diluer p perf
- METHADONE AP-HP 1 mg gél
- METHADONE AP-HP 1,33 mg/ml sirop
- METHADONE AP-HP 10 mg gél
- METHADONE AP-HP 20 mg gél
- METHADONE AP-HP 40 mg gél
- METHADONE AP-HP 5 mg gél
- METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 10 mg/7,5 ml sirop
- METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 20 mg/15 ml sirop
- METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 40 mg/15 ml sirop
- METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 5 mg/3,75 ml sirop
- METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 60 mg/15 ml sirop
- RYLIGENCY 20 mg/ml sol inj en seringue préremplie
- XELODA 150 mg cp pellic
- XELODA 500 mg cp pellic
- XYLOCARD 50 mg/ml sol inj p perf
- XYLOCARD INTRAVEINEUX 20 mg/ml sol inj
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