Infections à VRS : la HAS précise la stratégie vaccinale française avec AREXVY et ABRYSVO

Deux vaccins contre les infections à virus respiratoire syncytial (VRS) ont obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne : 

• AREXVY poudre et suspension pour suspension injectable : ce vaccin est indiqué dans l'immunisation active pour la prévention de la maladie des voies respiratoires inférieures (MVRI) due au VRS chez les adultes de 60 ans et plus. Le vaccin AREXVY comporte notamment l'antigène RSVPreF3 spécifique au VRS (protéine F recombinante en forme préfusion). Il est disponible en France (cf. notre article du 5 octobre 2023), mais non remboursable à la date du 11 juillet 2024 (en attente de remboursement) ; 

• ABRYSVO poudre et solvant pour solution injectable, non commercialisé en France à la date du 11 juillet 2024 (en attente de remboursement). Ce vaccin comporte notamment l'antigène F du VRS des sous-groupes A et B en forme préfusion (technologie de l'ADN recombinant). Il est indiqué dans : 
  • la protection passive contre la maladie des voies respiratoires inférieures causée par le VRS chez les nourrissons de la naissance jusqu’à l’âge de 6 mois à la suite de l’immunisation de la mère pendant la grossesse ;
  • l'immunisation active des personnes âgées de 60 ans et plus pour la prévention de la maladie des voies respiratoires inférieures causée par le VRS.

L'arrivée de ces vaccins a conduit la Haute Autorité de santé (HAS) a définir la stratégie vaccinale contre les infections à VRS en population française, et à préciser la place de ces vaccins en tenant compte de leur AMM et des données d'efficacité et de sécurité. 

Les recommandations vaccinales ciblent les populations les plus à risque d'infections à VRS, sur la base des données épidémiologiques : 

• les nouveau-nés et les nourrissons : la HAS recommande de vacciner les femmes enceintes avec le vaccin ABRYSVO, entre 32 et 36 semaines d'aménorrhée [1, 2, 3], afin de provoquer une protection passive chez les nouveau-nés pendant les premiers mois de vie. Cette stratégie est une alternative à l'immunisation passive par anticorps monoclonaux ;
• les personnes les plus vulnérables : la HAS recommande de vacciner, avec les vaccins AREXVY ou ABRYSVO [4, 5, 6] :
  • les 75 ans et plus,
  • les 65 ans et plus présentant des pathologies respiratoires ou cardiaques chroniques.

Vaccination des mères pendant leur grossesse pour protéger le nouveau-né pendant les premiers mois de vie

Pour justifier la pertinence de protéger les nouveau-nés contre le VRS, la HAS rappelle les données épidémiologiques relatives à la bronchiolite :

• chaque hiver, près de 1 nourrisson de moins de 2 ans sur 3 a une bronchiolite ;
• de 2 à 3 % des enfants de moins de 1 an seraient hospitalisés pour une bronchiolite sévère ;
• en 2023/2024, le VRS a été impliqué dans 73 % des cas de bronchiolite admis en réanimation.

La protection des nourrissons contre le VRS permettrait donc de réduire les tensions causées par l'épidémie de bronchiolite sur le système de soins pédiatriques et ambulatoires. 

Une efficacité en termes de réduction des infections respiratoires sévères

Concernant l'efficacité d'une vaccination pendant la grossesse, la HAS a analysé les données de l'étude MATISSE [7] ; elles montrent :

• une réduction significative des infections respiratoires sévères liées au VRS de 81,8 % à 3 mois, persistant à 6 mois (69,4 %) après l'accouchement, 
• une réduction des hospitalisations de 67,7 % à 3 mois et de 56,8 % à 6 mois.

En ce qui concerne la tolérance du vaccin, il n’a pas été rapporté d’augmentation d’événements indésirables graves ni chez la mère, ni chez le nouveau-né.

« Ces données valident l’intérêt de la vaccination et conduisent la HAS à l’intégrer dans la stratégie de prévention des infections à VRS chez le nourrisson », conclut la HAS. 

Une vaccination au 8^e mois de grossesse, par précaution

La HAS souhaite disposer de données supplémentaires, notamment via le dispositif de pharmacovigilance, concernant un éventuel surrisque de naissances prématurées (non significatif pour ABRYSVO), mais ayant conduit à l’arrêt du développement d’un vaccin concurrent.

C'est pourquoi, par précaution, elle ne recommande la vaccination contre le VRS qu'au 8^e mois de grossesse, et plus précisément entre les 32^e et 36^e semaines d’aménorrhée.

En outre, faute de données, la HAS ne se prononce pas sur la pertinence d'une revaccination lors de grossesses ultérieures. En cas de nouvelle grossesse chez une femme déjà vaccinée par ABRYSVO lors d'une précédente grossesse, le recours à l'immunisation passive du nouveau-né avec un anticorps monoclonal est préconisé.

La vaccination par ABRYSVO peut être réalisée en même temps qu'un vaccin contre la grippe ou contre la Covid-19. Un intervalle de 2 semaines doit être respecté pour le vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire (dTca). 

BEYFORTUS ou ABRYSVO : que choisir ? 

En France, deux stratégies sont mises en œuvre pour protéger les nouveau-nés contre les infections à VRS et leur principale conséquence, la bronchiolite : 

• immunisation passive du nourrisson grâce aux anticorps monoclonaux, au cours de la première année de vie chez des nouveau-nés et nourrissons, avant la période épidémique : BEYFORTUS (nirsévimab) ou SYNAGIS (palivizumab - cf. notre article du 9 juillet 2024) ;
• immunisation passive du nourrisson par vaccination maternelle.

Pour la HAS, il s'agit de deux stratégies alternatives. Les campagnes de vaccination et d'immunisation organisées par les autorités de santé doivent être menées de façon concomitante en amont du début de la période épidémique et jusqu'à la fin de cette période, c'est-à-dire de septembre à janvier pour la métropole.

Le choix de l'une ou l'autre de ces attitudes par les futurs parents relève d'une décision éclairée, prise à partir des informations apportées par les professionnels de santé. 

Pour les aider dans cette démarche, la HAS a récapitulé dans un tableau les avantages et inconvénients de ces options, à partir des études disponibles (cf. Tableau). Un document d’information à destination des parents est en cours d'élaboration ; il devrait être prêt au démarrage de la campagne d'immunisation prévue fin août/début septembre 2024.

Tableau récapitulatif des avantages et inconvénients d'une protection contre le VRS par vaccination maternelle pendant la grossesse ou par anticorps monoclonal chez le nouveau-né/nourrisson (extrait de la HAS [1])

Pour les trois situations suivantes, l'immunisation passive avec BEYFORTUS est à privilégier en l’état actuel des données :

• lorsque la vaccination ne sera probablement pas efficace (nouveau-nés prématurés, intervalle de moins de 14 jours entre la vaccination et la naissance) ;
• dans le cas d’une nouvelle grossesse chez une mère précédemment vaccinée, faute de données disponibles sur la sécurité et l’efficacité d’une dose additionnelle de vaccin ;
• s’agissant des femmes immunodéprimées, en l’absence de données d’efficacité et d’immunogénicité du vaccin dans cette population.

Arguments en faveur de la vaccination des sujets âgés

Une infection potentiellement grave

Chez les sujets âgés ou les personnes avec une comorbidité, l'infection par le VRS peut être potentiellement grave, voire d'issue fatale, comme en témoignent les données françaises présentées par la HAS : 

• lors de la saison hivernale 2022-2023, les plus de 75 ans représentaient 61 % des hospitalisations et 78 % des décès liés au VRS ; 
• une comorbidité est présente en France chez 78,6 % des patients hospitalisés pour une infection liée au VRS. Les comorbidités citées sont les pathologies respiratoires chroniques (particulièrement une bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO]) ou cardiaques chroniques (notamment une insuffisance cardiaque). 

Chez le sujet âgé, l'infection par le VRS peut entraîner un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou des complications graves telles que l’exacerbation d’une maladie cardiopulmonaire sous-jacente ou une pneumopathie nécessitant une assistance respiratoire (cf. notre article du 6 juin 2024).

Limiter le risque d'infection

Selon les données d'efficacité analysées par la HAS, les vaccins AREXVY et ABRYSVO permettent de réduire les infections à VRS de 83 % pour le premier, et de 67 à 86 % pour le second selon le critère retenu (2 ou 3 symptômes d'IVRI). 

La HAS note que « les données de sécurité et de tolérance disponibles à ce jour sont en faveur d'une sécurité d'emploi » de ces vaccins. 

Elle prévoit de réévaluer la stratégie et la place de ces vaccins à partir des données d'efficacité en vie réelle, notamment sur les critères d'hospitalisation et de décès imputables aux infections à VRS. 

Une vaccination saisonnière, possible avec les vaccins contre la grippe

Dans la population cible des sujets âgés, la HAS recommande la vaccination saisonnière avec l'un ou l'autre vaccin. Elle peut être concomitante avec les vaccins de la grippe saisonnière : 

• pour le vaccin AREXVY : vaccins inactivés de la grippe saisonnière, dose standard sans adjuvant, haute dose sans adjuvant ou dose standard avec adjuvant ; 
• pour le vaccin ABRYSVO : vaccin de la grippe saisonnière tétravalent, antigène de surface, inactivé, avec adjuvant. 

En revanche, à ce stade, la HAS ne se prononce pas sur la pertinence et la nécessité d'une nouvelle vaccination après la primo-vaccination. Elle attend des données complémentaires sur la durée de la protection vaccinale conférée par ces vaccins, notamment par le vaccin ABRYSVO.