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Choix et durée de l'antibiotique dans les infections courantes : actualisation des recommandations

La HAS a actualisé les recommandations relatives à l'antibiothérapie en cas d'infections courantes, en particulier en cas d'angine aiguë. Une nouvelle fiche mémo est ajoutée pour guider la prescription des antibiotiques en cas d'exacerbations aiguës de BPCO. 

David Paitraud 18 juillet 2024 Image d'une montre7 minutes icon Ajouter un commentaire
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De nouvelles recommandations qui s'appuient notamment sur le risque de résistance.

De nouvelles recommandations qui s'appuient notamment sur le risque de résistance.undefined undefined / iStock / Getty Images Plus / via Getty Images

Résumé

La Haute Autorité de santé (HAS) a mis à jour plusieurs fiches mémo relatives à la prise en charge des infections courantes par des antibiotiques, en tenant compte :

  • des nouvelles recommandations sur le bon usage des antibiotiques et du risque de résistance associé à certains antibiotiques ;
  • des évolutions réglementaires en termes de prescription et de délivrance : la HAS précise les modalités de délivrance d'antibiotiques sans ordonnance, par les pharmaciens d'officine, en cas de cystite ou d'angine bactériennes confirmées par un test rapide d'orientation diagnostique (TROD).

Parmi les mises à jour marquantes, l'azithromycine est écartée des antibiotiques recommandés en cas d'angine aiguë, en raison du risque de développement de résistance bactérienne du fait de sa longue demi-vie. L'amoxicilline reste le traitement de référence.

La HAS propose une nouvelle fiche mémo sur l'antibiothérapie en cas d'exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO). Dans cette situation, le prescripteur doit tenir compte de la présence ou de l'absence de facteurs de risque d’échec thérapeutique ou de complication, pour choisir et définir la durée de l’antibiothérapie. Selon la situation, l'amoxicilline ou l'association amoxicilline/acide clavulanique sont indiquées en première intention. 

La Haute Autorité de santé (HAS) a mis à jour les fiches mémo relatives à la prise en charge des infections courantes (cf. Encadré). Les modifications portent principalement sur [1, 2] : 

  • les antibiotiques recommandés ou ceux qui n'ont plus leur place dans les recommandations ;
  • l'accès au traitement antibiotique dans le cadre d'une cystite ou d'une angine : délivrance possible, sans ordonnance, par le pharmacien d'officine formé si l'infection est confirmée par un test rapide d'orientation diagnostique (TROD) (cf. notre article du 18 juin 2024).  

La HAS a également complété cette série des fiches mémo par des recommandations relatives aux exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO).

Encadré - Des fiches mémo pour bien prescrire et utiliser les antibiotiques dans les infections courantes 

Les fiches mémo de la HAS relatives à l'antibiothérapie recommandée en cas d'infections courantes datent de 2021. Elles sont destinées aux professionnels de santé, pour les guider dans le choix et les durées d’antibiothérapies préconisées dans les infections bactériennes courantes, dans un objectif de bon usage des antibiotiques et de lutte contre l'antibiorésistance. 

Au total, 21 fiches correspondant à 17 situations d'infection bactérienne sont disponibles [2] : 

  • Angine aiguë de l'adulte et de l'enfant
  • Cystite aiguë simple, à risque de complication ou récidivante de la femme
  • Diverticulite aiguë sigmoïdienne non compliquée
  • Femme enceinte : colonisation urinaire et cystite
  • Otite moyenne aiguë purulente de l'adulte et de l'enfant
  • Impétigo de l'adulte et de l'enfant
  • Abcès cutanés
  • Dermohypodermites bactériennes non nécrosantes de l'adulte et de l'enfant
  • Furoncles de l'adulte et de l'enfant
  • Furonculoses
  • Pyélonéphrite aiguë de la femme
  • Rhino-pharyngite aiguë de l'adulte et de l'enfant
  • Sinusite de l'adulte et de l'enfant
  • Infection par Helicobacter pylori : traitement guidé et traitement probabiliste
  • Urétrites et cervicites non compliquées
  • Exarcerbations aiguës de BPCO
  • Coqueluche du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte (cf. notre article du 27 juin 2024)

Angine aiguë de l'adulte et de l'enfant : exit l'azithromycine

Dans la prise en charge des angines aiguës de l'adulte et de l'enfant, deux antibiotiques ont été retirés des recommandations [3, 4] :

  • la josamycine, qui n'est plus commercialisée ; 
  • l'azithromycine« qui fait partie des antibiotiques critiques ayant un impact plus important sur la résistance bactérienne du fait de sa longue demi-vie ». Cet antibiotique fait actuellement l’objet d’une réévaluation de ses indications au niveau européen du fait d’une augmentation des résistances bactériennes dans l’union européenne. 

Amoxicilline en première intention

L'amoxicilline reste l'antibiotique de première intention, en tenant compte du score de Mac Isaac et du résultat du test de diagnostic rapide (TDR) ou du TROD : 

  • chez l'adulte (Mac Isaac ≥ 2 et TDR positif) : 2 g par jour en 2 prises par jour, 6 jours ;
  • chez l'enfant de 3 ans et plus ayant une angine aiguë avec TDR positif : 50 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser 2 g par jour, pendant 6 jours. Pour rappel, l'antibiothérapie n'est pas recommandée chez l'enfant de moins de 3 ans pour une angine aiguë.

En cas d'allergie aux pénicillines et sans contre-indication aux céphalosporines, les antibiotiques à utiliser sont : 

  • chez l'adulte : céfuroxime axetil (500 mg par jour, en 2 prises par jour pendant 4jours) ou cefpodoxime proxétil (200 mg par jour, en 2 prises par jour pendant 5 jours) ;
  • chez l'enfant : cefpodoxime proxétil uniquement (8 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser 200 mg par jour, pendant 5 jours).

Clarithromycine en cas de contre-indication aux bétalactamines 

Selon la mise à jour 2024, seule la clarithromycine est recommandée en cas de contre-indication aux bêtalactamines, pour l'angine aiguë bactérienne : 

  • chez l'adulte : 500 mg par jour en 2 prises par jour, 5 jours ;
  • chez l'enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser 1 g par jour, pendant 5 jours.

Délivrance d'un antibiotique en pharmacie pour une angine aiguë

La délivrance d'un traitement antibiotique sans ordonnance médicale par les pharmaciens d'officine est autorisée si l’angine bactérienne à streptocoque du groupe A est confirmée par la réalisation systématique d’un TROD, chez l'adulte et l'enfant de 10 ans et plus (cf. notre article du 18 juin 2024).

D'autres fiches mémo actualisées

D'autres fiches mémo ont été actualisées : 

  • les fiches mémo relatives aux infections cutanées :
    • impétigo de l’enfant  : le cefadroxil et la josamycine qui ne sont plus commercialisés sont remplacés respectivement par la céfalexine et la clarithromycine. La posologie d'amoxicilline-acide clavulanique à ne pas dépasser est précisée. La clindamycine et le cotrimoxazole sont ajoutés.
    • dermohypodermites bactériennes non nécrosantes de l’adulte et de l’enfant : introduction des posologies maximales par jour,
    • furoncles de l’adulte et de l’enfant : introduction de céfalexine (céphalosporine de 1re génération qui est la seule alternative à l’amoxicilline-acide clavulanique chez l’enfant) ;
  • cystite aiguë simple : ajout de la possibilité de délivrance d'antibiotiques par le pharmacien d'officine, sans ordonnance, après la réalisation d'un TROD chez les femmes de 16 à 65 ans, avec recherche a minima de nitriturie et de leucocyturie (cf. notre article du 18 juin 2024) ;
  • cystite aiguë à risque de complications : réalisation d’un ECBU dans tous les cas ; c’est le traitement différé qui est à privilégier. Pour le traitement différé, il est fait le choix de limiter à 3 molécules ;
  • cystite aiguë récidivante : introduction d’une mention relative à la restriction d’utilisation des fluoroquinolones conformément à la réévaluation des indications des fluoroquinolones menée au niveau européen ; 
  • otite moyenne aiguë purulente de l'adulte : correction de la posologie de sulfaméthoxazole 800 mg par jour + triméthoprime 160 mg par jour, 2 fois par jour (et non pas en 2 prises par jour).

Nouvelle fiche : traitement antibiotique en cas d'exacerbation aiguë de BPCO

Chez un patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), une exacerbation est un évènement caractérisé par une augmentation de la dyspnée et/ou de la toux et des expectorations persistant au-delà de 24 heures qui peuvent s'accompagner d'une tachypnée et/ou d'une tachycardie [5]. 

Le choix et la durée de l'antibiothérapie tiennent compte de la présence ou de l'absence de facteurs de risque d'échec thérapeutique ou de complication :

  • absence de facteurs de risque d’échec thérapeutique ou de complication : durée de traitement ≤ à 5 jours
    • amoxicilline : 1 g 3 fois par jour,
    • en cas d’allergie documentée aux pénicillines : pristinamycine, 1 g 3 fois par jour pendant 4 jours,
    • en cas de rupture de stock :
  • présence de facteurs de risque d’échec thérapeutique ou de complication : durée de traitement ≤ à 5 jours
    • amoxicilline-acide clavulanique 1g/125 mg 3 fois par jour,
    • en cas d’allergie documentée aux pénicillines (sans contre-indication aux céphalosporines) :
      • trimethoprime/sulfamethoxazole (800/160 mg 2 fois par jour),
      • ou (ceftriaxone 1 à 2 g 1 fois/jour par voie IV ou SC) ; 
    • en cas de rupture de stock :
      • macrolides (clarithromycine, roxithromycine, spiramycine),
      • ou doxycycline ; 
    • en dernier recours, si aucun autre traitement possible : lévofloxacine 500 mg per os 1 fois/jour (si antécédent connu de colonisation à Pseudomonas aeruginosa ou mise en évidence de Pseudomonas aeruginosa dans les expectorations : ne pas prescrire de fluoroquinolone et demander un avis spécialisé).

En cas de désaturation ou d'oxygénothérapie à domicile, le patient doit être adressé en établissements de soins de référence.

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